2022年8月，美国纽约一家医院的工作人员准备注射猴痘疫苗。猴痘、新冠肺炎等加剧了美国医疗资源的紧张局面。 （新华社/图）
美国在医学领域处于全球领先地位，是诺贝尔医学奖等领域的“领头羊”。当前，美国的年均医疗保健支出在3.6万亿美元左右，相当于其军费开支的5倍，更是超过其盟友英国的国内生产总值（GDP）。
不过，美国民调机构盖洛普与非营利医疗费用研究机构“西区健康”(West Health）最新的联合民调显示，近一半的受访者给美国医疗体系的评分为“差或不及格”。
“看病贵”“就诊难”与医学毕业生“就业难”
“我给医疗服务打了F（不及格）。”一名来自宾夕法尼亚州的民调受访者格斯（Guss）说，她患有哮喘病，仅一次挂号费就要40美元，医院更是报出5000多美元的“天价”药费。
但在商业医疗保险公司跟医院讨价还价后，格斯个人只需支付大约200美元。
几乎同时，在斯坦福大学医院接受心脏手术5天后，中国留学生葛旭也收到了医院的电子账单，几项累计标价为165万美元。
同样，她个人只需要支付其中的1.05%，其余由商业医疗保险公司支付。但她想拔掉智齿只能回中国做手术：在美国，拔掉一颗智齿至少需要1500美元，医疗保险并不支付这一笔费用。
美国的医疗保险系统条块分割、关系复杂，相同的手术在不同州、不同的医院花费可能完全不同。其中，诊断费、检测费、手术费以及麻醉费分属不同的财务计账系统，以上各环节工作人员提供原始报价后，再由患者的医保公司进行讨价还价，医院最后将账单邮寄给患者。
“看病贵”也引起美国民众普遍的不满。在盖洛普的上述联合民调中，高达72%、78%的美国人给医疗费用评分为“差”或“不及格”。
多数医疗费用由保险公司埋单，所以，更让美国民众恼火的是“挂号难”“看病难”。生活在纽约多年的华裔杨先生说，他在一个多月前成功约到一名眼科医生。但就医前夕，他接到诊所助理的电话称因为医生休假“就诊取消”。
如今，杨先生又开始了繁琐的电话预约和漫长的等待。在社交媒体上，美国民众各种对“看病难”的吐槽就像一部部讽刺剧。
“很遗憾，我们只能给你预约到一个星期后门诊。”一名打橄榄球受伤的男子得到医院的回复。这时候，他的鼻子和脑袋依旧在流血。
美国的医疗绩效长期以来备受诟病，医疗支出占国内生产总值（GDP）的比重已超过18%，其人均预期寿命在经合组织（OECD）国家中位居倒数第二。2020财年，它在医疗卫生上的开支接近3.6万亿美元，占国民生产总值（GNP）的17％。
于是，不少美国民众质疑巨额财政支出流向了哪里。从美国国家统计局发布的数据来看，医疗保险支出2.1万亿美元，占医疗总开支的58%；医院、医生及助理费用为8000亿美元，占医疗总开支的22%；药物费用5400亿美元，占医疗总开支的15%。此外，医疗器械费用占总开支的5%，为1600亿美元。
“医生职业垄断格局”
美国的医务人员劳动成本高，被认为是看病贵、就诊难的主要原因。据“西区健康”(West Health）统计，培养一名合格的专科医生通常需要26年的时间，包括4年的本科学习、4年的医学院学习以及4年的医院培训和实习。
“学医很烧钱。”取得梅哈利医学院硕士学位后，21岁的约翰逊（Johnson）已经贷款140多万美元，助学贷款的利率则在10%以上。
美国医学专业的学费也偏高。据《美国新闻与世界报道》透露，2021年，该国医学院的年均学费在18808美元至68886美元之间。一名医学院毕业生通常要工作13年后，省吃俭用才能还清助学贷款。
“羊毛出在羊身上”，医生的培养费用最终要由病人来埋单。联邦医疗保险和救助总局数据显示，诊疗费用已占据医疗总费用的23%，医生的人工费成为第二大医疗费用支出。
美国医生的收费水平几乎全球最高。据医景网（Medscape）稍早前发布报告显示，美国的普通门诊医师平均收费水平是法国、加拿大的3倍多。在美国，全科医生年平均收入是美国人均国内生产总值（GDP）的3.6倍，专科医生则超过5倍。
高薪之下，美国却面临着医疗人员不足的困局。据美国医学院协会（AAMC）发布的最新数据显示，美国目前缺少约两万名医生，到2034年，这一数字将上升到3.8万至12.4万之间。因为到2034年，美国75岁以上人口预计将比2019年增加74%，老龄化意味着更多的医疗需求。
面对旺盛的市场需求，美国各大医学院的毕业生却抱怨“就业难”。按照规定，医学生毕业后，必须先到有条件的大医院进行规范化培训。
但非营利组织“全国住院医生匹配计划”（NRMP）的数据显示，2021年，尽管有创纪录的4.2万名医疗专业毕业生提交规范化培训申请，但实际只有3.5万个名额。
“为了保护医生的市场谈判能力、话语权以及较高的收入水平，美国医生协会人为抬高了行业的准入门槛。”经济学家安格斯·迪顿(Angus Stewart Deaton)在《逃离不平等》中批评这种“饥饿营销”行为。
已故的经济学家米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）也在著作《自由选择》中写到，通过抬高医生的准入门槛，美国医师协会控制了医生数量，形成职业垄断格局，进而维持医生群体的高收费和高收入水平。
当前，专科医生大约占美国医生群体的87.5%，而全科医生只有12.5%。在经合组织（OECD）国家，全科医生的平均占比为38.7%。丹佛大学学者萨沙·布雷格·布什提出，全科医生承担着“守门人”的角色，原本可以用更低廉的方式治疗常见病、慢性病，并进行更廉价的疾病预防和健康管理。
但在美国，全科医生的收入较低，专科医生也倾向于用更先进、更复杂、更昂贵的药品来治疗常见病、慢性病，这客观上也推高了美国的医疗费用。
2019年，美国的人均收入为6.5万美元，而医生的人均收入则高达20万美元，护士也超过7.5万美元。但弗吉尼亚女医生萨沙（Sasha）说，“很多美国人认为，美国医生、护士的收入非常高，这是不正确的看法。真正赚钱的是那些保险公司和药品公司，连军火商都没有那些制药公司更赚钱。”
不只是“搭便车”推升了医疗成本
从2017年开始，美国的人均住院费用开始超过1.8万美元，远超经合组织成员国6200美元的平均水平。当前，美国有大约85%的医院为私人运营。据《华盛顿邮报》报道，一副医用橡胶手套在美国的市场价不过几美元，但在医院的报价往往高达数十美元。
“美国的医院比欧洲更奢华，有更多的单间或半单间病房。”
来美国留学前，中国留学生葛旭曾在英国读书，“毫无疑问，美国医院的诊疗设备更先进”。
先进的医疗设备、诊疗技术和创新药品也大多在美国的医院最先得到应用。据美国食品药品监督管理局（FDA）统计，2011年，全球市场上64%的新药最先在美国上市。
“美国医疗系统的一个重要特征是新的发明总会很快被付诸应用。”安格斯·迪顿在著作《逃离不平等》中写道，二战后，美国医疗费用60%的上涨用于医药技术进步，医疗技术创新成本往往要由发明者更多地承担。
安格斯·迪顿还将美国的医疗市场划归“创新友好型”，其他国家可以“搭便车”，享受所谓“美国先进医疗技术外溢的福利”。
但安格斯·迪顿却没有提及这一事实：美国已经垄断了全球药品和医疗器械的半壁江山，各大医疗机构通过产品销售和技术转让而赚得盆满钵满。
美国医疗体系主要分为医疗机构、药品器械和保险机构，不少美国民众还将“看病贵”归咎于商业医保公司主导的医疗保险体制。当前，商业医保只占美国医疗保险的三分之一，其定价和支付标准也跟随政府主导的医疗保险（Medicare）。
“商业医疗保险通常被视为食利者，它们跟银行、证券公司一样被公众认为‘动动嘴皮子’就可以赚钱。”在弗吉尼亚州从事眼科诊疗的女医生萨沙（Sasha）说，“面对着强大的医院和强势的参保人群体，商业医疗保险公司其实很难获得高利润。”
从美国国会预算办公室公布的数据来看，商业医疗保险机构通常要将保费的81%—87%用于支付参保人的医疗费用，再扣除管理和运营成本后，商业医疗保险机构能获取的利润只有2%—3%。
这远低于美国企业的平均利润率，更低于医院和药企。据美国商务部统计，2021年，美国企业平均利润率超过13%，其中，医药器械研发企业的利润率一直排在所有产业的前三位。2020年，美国制药和医疗器械公司的累计利润高达599.39亿美元。
这种局面始于2003年，美国民主党在议会推动的“医保处方药福利”法案，让原本“三足鼎立”的医疗格局走向“一药独大”。
新政一年后，美国处方药的平均价格涨幅超过了10倍。从智库兰德公司2021年发布的报告来看，美国的处方药人均开支是经合组织32个成员国相加之和的256%，部分原厂药在美国的售价也是经合组织国家的344%。
但美国实行药品自由定价政策，联邦政府不得干预药品的价格。在呈现寡头垄断特征的医药市场上，这项自由定价政策还导致医疗保险（Medicare）失去了与医院、药企进行讨价还价的筹码。
2022年10月，美国总统拜登呼吁参议院一项预算修正案，并呼吁采取“药价封顶”，规定由政府跟“药厂议价”的模式。但遭到了共和党议员的抵制并指责称，民主党推动的医疗改革助长了“买药贵”。2019年12月以来，至少有44个州的司法部门指控制药厂“操纵价格”，但实际行动效果有限。
来自利益集团的绊脚石
上述三大领域已形成庞大的利益集团。美国医学会（AMA）、美国医院协会（AHA）、美国药品研究与制造商协会（PhRMA）历史悠久，多次成功瓦解各种试图缩减医疗费用的政策努力。
根据美国政治献金网OpenSecrets统计，仅2020年，来自制药企业的政治捐献就超过2.63亿美元，已超过财大气粗的能源业。通常，各大制药厂都是美国民主党、共和党的大金主，为其议员选举和总统大选提供经费。
与之针锋相对的原本是以老年人为主的患者群体，后者也不断要求美国政府解决“就医难”“看病贵”问题。然而，两大阵营旗鼓相当，其对决的结果却是让美国政府“谁也不得罪”。
于是，美国政府不断加大用于医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）的预算开支，老年人群体和医疗机构成为主要受益者，自然也就不会再怒火中烧，反正费用都由纳税人埋单。但美国的财政赤字持续走高，2020财年为3.1万亿美元，2021财年也超过2.8万亿美元。
医疗卫生成本日渐升高，这已成为美国财政的沉重负担。据美国国会预算办公室（CBO）统计，2015年，医疗保险（Medicare）支出在联邦预算的比重开始超过15%。自1984年以来，医疗保险费用增加了740％，而同期人均工资水平仅增长了24％。
随着人口老龄化的加剧，预计到2026年，医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）占联邦预算的比重将超过30%。
但美国医疗改革依旧举步维艰，这种局面已持续了一百多年。1854年，《贫困精神病患者福利议案》虽然通过了国会两院的投票，但被时任总统皮尔斯否决。1933年，罗斯福总统效仿英国，试图把覆盖全民的公共资助医疗法案写入《社会安全法》。遭美国医学会反对后，该条款不得不在两年后移除。1949年，杜鲁门总统又一次在《公平决议法案》中提议实行全民医保，同样在美国医学会等利益集团激烈的反对声中被否决。
美国医学会一直是反对医改的中坚力量。上世纪60年代初，它组织的“咖啡杯运动”(Operation Coffeecup)一度让约翰·肯尼迪政府的“老年人的公共健康保险计划”破产。
直到1965年美国医改才出现转机。美国国会通过了《社会保障法》修正案，推出一项覆盖65岁以上老人的医疗保险（Medicare）以及弱势群体的医疗救助（Medicaid），后者以联邦政府为主、州政府为辅提供资金支持。此后，儿童保健（SCHIP）和退伍军人医保体制（VA）逐渐建立。
不过，其他群体的医疗保险仍需要向商业保险机构购买。时至2010年，美国仍有15%的人口没有任何医疗保障。同年，奥巴马政府大刀阔斧地推动医疗改革，核心文件是《患者保护与平价医疗法案》，主要目标是扩大医保覆盖范围，降低医疗费用，提高医疗服务质量。
奥巴马医改实施后的第三年，美国政府主导的医疗保险已经覆盖了38%的美国人口，商业保险则覆盖了美国人口的53%。
2022年8月，联邦政府卫生部公布数据，美国的全民医保覆盖率已达到92%，无医保率已降至历史最低点。尽管奥巴马医改法案缩小了无保险人群，其在医疗费用控制、医疗质量提升等方面却成绩平平。
因为这项改革触动了医疗利益集团的蛋糕，美国医师协会、美国医疗保险协会、美国医院协会、先进医疗技术协会、美国药品研发和制造商协会等组织明确反对“建立公共医疗保险计划”，并游说极力延长药品专利保护期，以此维持药品和器械的高价垄断市场。
奥巴马医改法案还推升了财政负担，导致多个州政府采取抵制措施。2017年3月，共和党总统特朗普一度要求废除奥巴马医改法案，尤其要废除强制要求美国公民购买医保、强制企业为员工购买医疗保险的条款。
女性和少数族裔对美国医疗体系也不满。从民调机构盖洛普与非营利医疗费用研究机构“西区健康”(West Health）公布的民调来看，64%的亚裔、66%的非洲裔更有可能给美国医疗体系的公平性打“D或F”，还有18%的美国人表示“由于无力支付治疗费用，健康问题在过去一年恶化了”。
“当你身处公共医疗卫生环境时，你能感受到美国的失败。”哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院教授罗斯纳不无讽刺地表示：在没有医疗保险制度前，普通美国人看病要花费100美元。有了政府的医疗保险后，看同样的病则需要1000美元，只是医疗保险账单能够报销900美元。
这笔账目的关键是，究竟是谁分走了这900美元？无疑是医生、医院（诊所）、保险公司和药品器械研制企业。那么，又是谁支付了900美元？答案则是纳税人。
南方周末特约撰稿 梁晴川